Hausse des réclamations: les assureurs sous pression, qu’en est-il du service ?

Les services de santé, incluant les réclamations d’assurances, sont sous pression. La population est plus consciente de sa santé depuis le Covid-19, alors que l’inflation grimpe, impactant aussi les coûts des divers services de santé. Résultat : si moins de Mauriciens souscrivent à un plan d’assurance privée, le nombre de réclamations augmente. Pour tant, le nombre d’employés dans ces compagnies d’assurances stagne. Dans certains cas, l’apport technologique aidant, le service des assureurs reste efficace mais dans d’autres, les remboursements peuvent prendre plus d’un mois ou nécessiter que le client insiste auprès de son assureur. Ce qui peut être frustrant, sachant que les déductions bancaires pour les paiements mensuels se font en revanche avec une régularité religieuse. Voyons cela de plus près.

Pour commencer, qu’en est-il des dépenses liées aux services de santé ? Selon Statistics Mauritius, l’indice des prix à la consommation pour le segment santé a augmenté de 0,6 % de janvier à septembre, ce qui signifie qu’il y a une légère tendance à la hausse du coût des divers services. Or, cette augmentation reste peu conséquente comparée aux prix des denrées alimentaires, par exemple, car les services de santé publics sont gratuits. Justement, les dépenses étatiques pour le ministère de la Santé devraient aussi augmenter au courant de cette année financière 2022-2023, passant à Rs 14,7 milliards contre Rs 13,1 milliards pour l’année financière précédente.

Au niveau international, selon un récent article de McKinsey, dans le cas des États-Unis qui n’offrent pas le service de santé à sa population, l’impact de l’inflation sur l’économie américaine en général a entraîné une hausse importante des coûts des intrants dans le secteur de la santé. De plus, la probabilité d’une pénurie persistante de main-d’œuvre dans le secteur, même si la demande de services continue d’augmenter, signifie qu’une inflation plus élevée pourrait persister. Résultat : les dépenses nationales annuelles pour les services de santé aux États-Unis seront probablement supérieures de USD 370 milliards d’ici 2027 en raison de l’impact de l’inflation par rapport aux projections pré-pandémiques.

Revenons-en aux assurances. Il faut savoir que trois compagnies d’assurances, s o i t S WAN , M UA e t Eagle Insurance, occupent 78,2 % du marché avec une part de 45,9 %, 19,7 % et 12,5 % respectivement. Selon l’analyse de Strategic Insight Group, en ce qui concerne le segment Accident and Health Insurance, en 2021, nous avions 32 518 polices d’assurance enregistrées contre 36 715 en 2020, soit 4 197 polices d’assurance de moins. Cela représente une prime d’assurance de Rs 3,2 milliards en 2020 contre Rs 3,5 milliards en 2021.

Cependant, le nombre de réclamations a sensiblement augmenté, passant de 256 285 en 2020 à 349 900 en 2021, représentant Rs 2,1 milliards en 2020 et Rs 2,6 milliards en 2021. Alors que le nombre de réclamations augmente, le nombre d’employés pour gérer le volume de travail n’a pas beaucoup évolué. Selon les chiffres de la Financial Services Commission, à décembre 2021, le nombre d’employés opérant dans le segment General Insurance Business était de 1 704 contre 1 711 en décembre 2020.

Population consciente de sa santé

Comment les assureurs s’y prennent-ils pour que l’efficacité et l’expérience clients ne se voient pas affectées ? Dans ce contexte, nous avons sollicité les deux gros players du secteur, soit SWAN et MUA. Si MUA reçoit de nombreuses critiques en ligne, à l’instar de Google reviews, nous n’avons pas reçu son retour.

Quid de SWAN ? «Nous confirmons effectivement une hausse de demandes de souscriptions chez SWAN. Le nombre de vies assurées a crû de 16 % depuis 2020. Nous constatons aussi un intérêt particulier pour l’augmentation des limites d’indemnisations au renouvellement de la police d’assurance. Donc, la pression sur le service vient surtout du fait que le nombre de réclamations par assuré a considérablement augmenté après le Covid-19. La population mauricienne est davantage consciente de sa santé, recherche systématiquement un conseil ou une assistance médicale et se tourne vers un médecin dès la moindre fièvre ou un léger rhume», dit Isabelle Padayachy, Manager - Health Operations chez SWAN. Et d’ajouter : «Contrairement à ce qui se pratiquait auparavant, ils se font prescrire des médicaments et subissent un test antigène/PCR pour dissiper les doutes. De plus, les visites dentaires ou optiques qui n’ont pas pu être effectuées pendant le Covid, c’est-à-dire en 2020 et 2021, ont été reportées sur l’année en cours. »

Comment l’assureur s’adapte à ces changements ? SWAN a la capacité de traiter plus de mille réclamations quotidiennement. Les clients qui utilisent l’application digitale mySwan App pour soumettre leurs réclamations et ceux qui donnent l’autorisation du crédit bancaire se font généralement rembourser dans les cinq à dix jours dépendant de la complexité de la réclamation.

«Pour ceux qui soumettent leurs réclamations par voie postale ou autre, le délai de remboursement est plus long, du fait que nous ne sommes pas en contrôle des intermédiaires concernés. D’autre part, les remboursements par chèque peuvent également contribuer à un retard. SWAN a aussi établi un système cashless avec des partenaires afin d’assouplir le portefeuille de ses clients. Ce service permet aux clients de bénéficier d’un service, d’un soin ou encore d’un traitement sans avoir à débourser quoi que ce soit, ni soumettre une réclamation ou encore devoir attendre un remboursement. Les prestataires offrant ces services font le nécessaire à la place du client », précise Isabelle Padayachy.

Justement, quid de l’efficacité de cette application mobile ? «Au cours des dernières années, SWAN a développé son application mobile, mySwan, pour fournir un accès instantané et de nombreux avantages à ses clients liés à la soumission des réclamations, l’accès aux limites et à l’historique des polices, et qui sont inscrits automatiquement au programme SWAN Rewards qui offre des rabais et avantages.»

SWAN s’est également associée à Red Kangaroo Health pour fournir une assistance sur place, que ce soit à la maison, au bureau, en zone de travail ou n’importe où à Maurice. Une équipe médicale compétente et dédiée n’est qu’à un appel téléphonique 7 jours sur 7 de 8 heures à 20 heures avec une garantie de remboursement pour toutes les dépenses supérieures à la franchise de la police d’assurance maladie. «SWAN a également mis en place des services d’assistance dans certaines cliniques pour servir d’intermédiaire entre ses clients et la clinique et s’assurer ainsi qu’ils reçoivent le meilleur traitement disponible. Notre service d’assistance gratuit est en mesure de vérifier la police d’assurance maladie pour une compréhension plus éclairée ainsi que la demande de réclamation, guider sur ce qui s’appliquera aux réclamations et sur ce que devra payer le client/ patient comme frais directs à la clinique, agir en tant que ressource de connaissances pour tous les détails de vos procédures, réclamations, exclusions et inclusions d’assurance maladie.»

Finalement, on l’aura compris, s’il est inadmissible qu’un client attende des mois pour renouveler son plan d’assurance ou se faire rembourser, l’apport technologique est indispensable pour assurer une qualité de service dans un secteur aussi important que celui des assurances, surtout liées à la santé.